top of page
Zoeken

BLOG: een casus over hersenschudding.

Bijgewerkt op: 2 nov.

Introductie aan de hand van een praktijkvoorbeeld

Op woensdag 16 augustus 2023 krijgt de 36-jarige mevrouw M. een kop-staartbotsing, wat

haar hele leven op de kop zet. Mevrouw M. is moeder van twee kinderen (4 en 6 jaar oud),

heeft een baan als accountant (28 uur per week) en is verder algemeen gezond. Ze is niet

buiten bewustzijn geweest en had ook geen posttraumatische amnesie (PTA). Direct na het

ongeval ervaart ze hoofdpijn en misselijkheid. Voor de zekerheid wordt mevrouw M.

meegenomen naar het ziekenhuis, waar een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom wordt

gemaakt. Hierop zijn geen bijzonderheden te zien.


De volgende dag gaat mevrouw M. naar de huisarts, die de diagnose whiplash (WAD) stelt en

adviseert het een aantal weken rustig aan te doen. Als de klachten niet overgaan, moet ze naar

de fysiotherapeut. Mevrouw blijft een week thuis en gaat daarna weer aan het werk. Drie

weken later ervaart ze nog steeds nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid en heeft moeite met

concentreren. Ze besluit het advies van de huisarts op te volgen en zoekt een manueel

therapeut in de buurt. De manueel therapeut start een behandeling bestaande uit mobilisaties,

massages en oefeningen, met een frequentie van één à twee keer per week.


Zes weken later zijn de klachten niet verminderd. Mevrouw M. ervaart dat ze steeds minder

goed prikkels zoals licht en geluid kan verwerken. Ze gaat terug naar de huisarts en krijgt een

verwijzing naar de neuroloog. De neuroloog besluit een MRI van het hoofd te maken, waarop

ook geen bijzonderheden te zien zijn.


Inmiddels is het precies een jaar later. De klachten zijn nog steeds aanwezig en er zijn mentale

klachten bijgekomen. Mevrouw M. heeft inmiddels twee andere fysiotherapeuten, een

osteopaat en een chiropractor gezien. Op dit moment zit ze in de ziektewet en volgt ze een

traject bij de psycholoog.


Hoe is de zorg in Nederland op het moment georganiseerd voor deze cliëntengroep?


Dit is een triest praktijkvoorbeeld van hoe de zorg in Nederland rondom een hersenschudding

er momenteel uitziet. Zoals beschreven in de recente richtlijn "Aanhoudende klachten na

Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel (2024)" van de FMS, bestaat er op dit moment geen

consensus over de manier waarop de behandeling van deze cliënten moet worden

georganiseerd. In de huidige praktijk leidt dit tot fragmentatie van de zorg, hoge

zorgconsumptie en ontoereikende zorg. Wij zijn van mening dat zorgprofessionals

onvoldoende expertise hebben op dit gebied. Dit klachtenbeeld wordt vaak niet herkend door

zorgprofessionals, waardoor de cliënt wordt blootgesteld aan inadequate adviezen en

behandelingen. De cliënt blijft zorg consumeren en wordt onder de streep niet geholpen;

sterker nog, hij wordt vaak uiteindelijk onttrokken aan de maatschappij (ziektewet, stoppen

met sport, beperkte sociale activiteiten) en krijgt secundaire klachten (mentale problematiek).


Terminologie

De complexiteit van dit probleem komt ook naar voren wanneer we kijken naar de

terminologie die wordt gebruikt om het probleem "concussion" aan te duiden. Zowel

nationaal als internationaal worden binnen de zorg verschillende termen gebruikt. Ook

verschillende zorgprofessionals hanteren diverse termen, er is geen duidelijke consensus.

In de volksmond wordt vaak de term "hersenschudding" gebruikt. Vrij vertaald naar het

Engels betekent dit "concussion" een term die internationaal nog vaak wordt gebruikt. Een

andere internationale term die vaak voorkomt, is "mild Traumatic Brain Injury (mTBI)";.

Specialisten gebruiken de term hersenschudding sinds 2003 niet meer. Ook de term

"commotio cerebri" wordt steeds minder gebruikt (Richtlijn FMS 2024). De huidige term die

nu wordt gehanteerd, is "Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel (LTHL)" (Richtlijn FMS

2024).


Criteria

Om aan de vroegere criteria van een hersenschudding of traumatisch hersenletsel te voldoen,

moest iemand buiten bewustzijn zijn geweest. Echter, uit huidige studies weten we dat meer

dan 90% van de mensen met een hersenschudding niet buiten bewustzijn is geweest. Dit is

een reden waarom veel hersenschuddingen op dit moment nog niet worden herkend en foutief

worden gediagnosticeerd, bijvoorbeeld als een "chronische whiplash (WAD)".


In de nieuwe richtlijn (Richtlijn FMS 2024) wordt Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel

(LTHL) als volgt gedefinieerd: Er is sprake van definitief LTHL bij een Glasgow Coma Scale

(GCS) van 13-15 bij het eerste onderzoek met de volgende diagnostische kenmerken:


  • Posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur

  • Posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten

  • Veranderingen in mentale toestand direct na het ongeval (agitatie, traagheid of verward

gedrag)

  • Neurologische stoornissen (in coördinatie en oogmotoriek, strekkrampen)

  • Aangetoonde CT- of MRI afwijkingen


Bewustzijnsverlies is dus niet langer een verplicht diagnostisch kenmerk. Daarnaast definieert

de nieuwe richtlijn ook de term "vermoedelijk licht traumatisch hoofd/hersenletsel". Dit is van

toepassing wanneer er geen diagnostische kenmerken aanwezig zijn, maar wel twee of meer

subjectieve klachten zoals een verandering in mentale toestand, hoofdpijn, misselijkheid,

concentratieproblemen en prikkelbaarheid.


Voorwaarde is dat de klachten die cliënten ervaren binnen 72 uur na het ongeval met een

plausibel ongevalsmechanisme zijn ontstaan, en er geen beïnvloedende factoren zijn die de

beoordeling kunnen hinderen of bijdragen aan de aanwezige klachten.


Wanneer we terugkijken naar de casus uit de inleiding, dan zou mevrouw M. volgens de

criteria gedefinieerd moeten worden als "vermoedelijk licht traumatisch hoofd/hersenletsel".

Er was namelijk sprake van een plausibel traumamechanisme (auto-ongeluk) en er zijn twee

subjectieve symptomen (hoofdpijn en misselijkheid) binnen 72 uur na het trauma nieuw

ontstaan. De huisarts bestempelde mevrouw M. als een whiplash-cliënt en stuurde haar

uiteindelijk door naar een manueel therapeut. De hersenschudding is aanvankelijk niet

herkend door de huisarts, of de huisarts was niet op de hoogte van de nieuwe diagnostische

criteria. Het beleid na trauma-gerelateerde nek- en hoofdpijn (WAD) is anders bij een

hersenschudding. Cliënten met trauma-gerelateerde nek- en hoofdpijn (WAD) herstellen

doorgaans goed met cervicale interventies.


Aanhoudende klachten na een hersenschudding (Post Commotioneel Syndroom, PCS).

Er is geen duidelijke consensus over de terminologie en het tijdspad wanneer er sprake is van

langdurige klachten. De nieuwe richtlijn van de FMS gebruikt de term "aanhoudende klachten

na licht traumatisch hoofd/hersenletsel" en spreekt hiervan wanneer de klachten 3 maanden of

langer aanhouden.


De Consensus Statement on Concussion in Sport, Amsterdam (2023), spreekt van

aanhoudende symptomen wanneer de klachten langer dan 4 weken aanhouden. In de

internationale literatuur wordt nog vaak de term "Post Concussion Syndrome (PCS)" gebruikt.

Echter, er is een streven om de term "syndroom" te vermijden, waardoor je nu steeds vaker de

term "Persisting Concussion Symptoms" tegenkomt.


Afhankelijk van de bron spreken we na 4 of 12 weken bij mevrouw M. over aanhoudende

klachten na licht traumatisch hoofd/hersenletsel of "Persisting Concussion Symptoms (PCS)".

Bij deze aanhoudende klachten is vaak een interdisciplinair traject geïndiceerd.


Mevrouw M. heeft deze interdisciplinaire zorg nooit ontvangen. Ongeveer 4 weken na het

trauma is zij gestart bij de manueel therapeut voor een traject van 6 weken. Daarna is ze door

de huisarts naar de neuroloog gestuurd.


Welke klinische implicaties heeft de cliënt met concussion voor de fysiotherapeut?


Deze cliënt met concussion heeft onder andere fysiotherapeutische hulp nodig van een

therapeut met specifieke kennis op het gebied van LTHL. Dit betekent dat de therapeut

gerichte kennis nodig heeft om een adequate screening, onderzoek en behandeling uit te

kunnen voeren. De behandeling zal in de meeste gevallen meer zijn dan beschreven in de

bovenstaande casus, waarin alleen symptoombestrijding of algemene oefentherapie is

toegepast.


Met name de cliëntengroep met persisterende klachten (beter bekend als PCS) herstelt niet

meer door monodisciplinaire fysiotherapeutische interventies (alleen hands-on

behandelingen/alleen oefenen), maar heeft een breder spectrum aan hulpverlening nodig.


Bij cliënten met WAD zien we nog wel eens dat deze goed herstellen door monodisciplinaire

fysiotherapeutische interventies (manuele therapie) of door chiropractie of atlastherapie.

Echter, bij mevrouw M. uit de casus was duidelijk sprake van LTHL en uiteindelijk

aanhoudende LTHL (PCS). Monodisciplinaire interventies zijn hierbij vaak onvoldoende om

tot herstel te komen. Dit zien we ook terug bij mevrouw M.


De fysiotherapeut die mevrouw M. in het begin heeft gezien, zou kennis moeten hebben van

de neurofysiologie van een hersenschudding, ook wel de neurometabole cascade van Giza &

Hofda. Hierbij krijgt de cliënt in één of twee educatiesessies uitleg over LTHL. Dit is bedoeld

om de cliënt meer inzicht te geven op de vraag: “wat heb ik en wat gebeurt er in mijn lijf dat

mijn klachten verklaard?”.


Een ander aspect is de theorie over dysregulatie van het autonome zenuwstelsel

(“Dysautonomie”), waarbij herkenbare klachten ontstaan afhankelijk van de toename van de

hartslag tijdens inspanning. Onvoldoende kennis hierover zou zelfs tot een toename van

klachten kunnen leiden tijdens actieve oefentherapie (zowel duurinspanning als

intervalinspanning).


Als derde heeft de fysiotherapeut specifieke kennis nodig op het vestibulo-oculomotore

gebied. Ontbreekt deze kennis en worden klachten op dit gebied inadequaat of niet behandeld,

dan kunnen bijvoorbeeld nek- en hoofdpijnklachten blijven bestaan vanwege een dysfunctie

van het vestibulo-oculomotore systeem. Het visuele systeem heeft nauwe neuro-anatomische

relaties met de nek en het vestibulum (bijv. fixatie-disparatieproblematiek, problemen bij

visuele accommodatie, klachten bij saccades en tijdens de vestibulo-oculomotore reflex).


Ook moet het domein voeding niet over het hoofd worden gezien. Er zijn aanwijzingen dat

voeding bij LTHL, met name in de acute fase, het herstelproces kan beïnvloeden. LTHL kan

gepaard gaan met maag-/darmklachten en vermoeidheid, wat kan zorgen voor

concentratiestoornissen en vergeetachtigheid. Het optimaliseren van voeding kan leiden tot

een beter herstel, vooral in de acute fase. De evidentie hierover is vaak van lage kwaliteit en is

bij dieren uitgevoerd met een mild Traumatic Brain Injury (mTBI). In de toekomst moet er

meer onderzoek worden gedaan naar de invloed van het voedingspatroon in de acute fase na

een LTHL.


Dit neemt niet weg dat de nek of het hoofd-halsgebied inclusief kaak geen aandacht nodig

heeft. “Elke hersenschudding is een whiplash, maar niet iedere whiplash is een

hersenschudding.” Terwijl een whiplash rond 4,5 g krachten nodig heeft om tot stand te

komen, heeft een hersenschudding minimaal rond de 60 g nodig. Er is voldoende literatuur

over nekklachten na trauma bekend, en de manueeltherapeut kan hier een belangrijke rol in

spelen met specifieke interventies die complementair zijn aan de rest van de multidisciplinaire

interventie die binnen de juiste context op het juiste moment plaatsvinden. Dit zou ook

passend zijn geweest voor mevrouw M. uit de casus. Nekbehandeling was logisch en passend

geweest, maar niet als ‘’standalone behandeling’’. Als monodisciplinaire interventie heeft het

niet geholpen. Wanneer dit in de beginfase was gecombineerd met de juiste informatie en

specifieke adviezen met betrekking tot de opbouw van fysieke, cognitieve en

werkgerelateerde activiteiten (zie verder in het blog), had het herstel mogelijk wel ingezet.


Het laatste aspect binnen ons domein, en een rol die de fysiotherapeut tenminste voor een deel

kan vervullen, is het psychosociale domein. Mensen met een hersenschudding hebben niet

zelden last van angst, depressie en mogelijk onderliggende posttraumatische stressstoornis

(PTSS). De fysiotherapeut dient deze prognostische factoren in kaart te brengen en zijn

competentiegebied te bewaken. Dit wil zeggen: mensen met significante mentale en

emotionele problematiek dienen adequate zorg te ontvangen binnen de geestelijke

gezondheidszorg (GGZ).


Is er sprake van inadequate coping, dan dient de fysiotherapeut dit gesprek aan te gaan en de

cliënt mee te nemen in de kennis die er is over de gevolgen van endurance coping of

avoidance coping en de invloed op herstel bij LTHL. Goede communicatieve vaardigheden,

het identificeren van de copingstijl en samen met de cliënt het verband kunnen leggen met het

persoonlijke leerproces zijn hierbij van groot voordeel.


Volgens de richtlijn van de Federatie Medische Specialisten (FMS, 2024) is ook het

onderwerp slaap van belang. Slaap moet in de oriënterende fase in kaart worden gebracht, niet

alleen omdat slaap als gevolg van het trauma verstoord kan zijn, maar ook omdat mensen

pretrauma mogelijk een slaapgedrag hebben gehandhaafd dat nu niet ten goede komt.

Sommigen negeren de vermoeidheid totaal, anderen slapen 10-12 uur, en weer anderen zijn

niet meer in staat een goede slaapduur en -kwaliteit te bereiken, wat kan zorgen voor het in

stand houden van vermoeidheidsklachten en de gevolgen daarvan op de klachten en het

functioneren in ADL.


Het psychologische domein is onvoldoende in kaart gebracht bij mevrouw M. uit de casus.

Mogelijk was er sprake van PTSS door het ongeval of inadequaat slaapgedrag (insomnia), wat

mede verantwoordelijk was voor het niet herstellen. Of hanteerde mevrouw een inadequate

‘endurance coping-strategie’ en heeft ze alles (werk-, huishoudelijke, sociale activiteiten) te

snel opgepakt, ondanks de klachten. Deze domeinen zijn in de casus niet meegenomen, terwijl

ze enorm van belang zijn om in kaart te brengen en, wanneer aanwezig, mee te nemen in je

behandelplan.


Welke rol heeft de fysiotherapeut in de oriënterende fase ?


De moderne biopsychosociaal opgeleide fysiotherapeut is in staat om dus ook tenminste

biopsychosociaal te screenen. Dat wil zeggen dat zowel fysieke als niet-fysieke klachten

voortkomend uit het ongeluk in kaart worden gebracht door middel van een uitgebreide

anamnese, het afnemen van relevante vragenlijsten (bijv. RPCSQ 1 en de HADS 2), een

lichamelijk onderzoek (nek, hals, kaak, bovenrug), en het afnemen van tests (bijv. de BCTT 3

en de VOMS 4). Specialistische manueeltherapeutische kennis en vaardigheden kunnen

hierbij voordelig zijn.


Zoals eerder beschreven is coping van cruciaal belang: “Hoe gaat de cliënt met de klacht

om?” Hiervoor kan klinimetrie, zoals de Pain Coping Inventory, worden ingezet. De

vragenlijst die de FMS aanbeveelt voor slaap is onder andere de Insomnia Severity Index en

de Dutch Multifactor Fatigue Scale. Ook de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) kan

gebruikt worden voor het in kaart brengen van de kwaliteit van slaap.


De vraag naar de mogelijke oorzaak van een negatieve mentale status en de daarmee mogelijk

samenhangende slaapstoornis is evenzo van cruciaal belang. Hier komen we in een grijs

gebied binnen ons fysiotherapeutisch domein. Echter, het is van groot belang dat wij als

fysiotherapeuten bij de LTHL-cliënt screenen op mogelijk PTSS. Enkele sleutelvragen

kunnen voldoende zijn om hierop te screenen, of het gebruik van vragenlijsten die gratis ter

beschikking staan. Het is duidelijk dat het niet de bedoeling is hiermee de diagnose PTSS te

stellen!



De fysiotherapeut zou in dit geval de bovengenoemde stappen kunnen doorlopen en na deze

“oriënterende fase” moeten analyseren binnen welke domeinen de cliënt hulp nodig heeft. Het

is vooral van belang om factoren te identificeren die te beïnvloeden zijn in de chronische fase,

drie maanden na een ongeval.


Afhankelijk van het verhaal van de cliënt, de scores op de vragenlijsten, de uitkomsten van de

testen, en de fase van herstel waarin de cliënt zich bevindt, komt de fysiotherapeut als

casemanager in het spel: in een optimaal geval heeft de fysiotherapeut andere disciplines om

zich heen verzameld die samen een multidisciplinair netwerk vormen en vanuit een

gemeenschappelijke basis de cliënt kunnen benaderen. Vanuit de literatuur (zowel nationaal

als internationaal) is een multidisciplinaire behandeling aanbevolen bij mensen met

persisterende klachten voortkomend uit een LTHL. Dit netwerk bevat de disciplines:

ergotherapie, (neuro)psychologie, logopedie (neurocognitieve revalidatie), psychosomatische

fysiotherapie, neuro-optometrie en een voedingsdeskundige die kennis heeft van de

orthomoleculaire geneeswijze.


1 Rivermaed Post Concussion Symtpome Questionaire (RPCSQ)

2 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS

3 Buffalo Concussion Treadmill Test (BCTT)

4 Vestibular Oculomotor Screening (VOMS)


Wat is de rol van de fysiotherapeut in de interventiefase ?


De meerwaarde van de gespecialiseerde fysiotherapeut ligt duidelijk in zijn vaardigheid om te

fungeren als casemanager, en zijn globale en domeinoverstijgend screenend vermogen om

ervoor te zorgen dat de cliënt op de juiste plek terechtkomt.


Educatie


"Wat heb ik? Wat is er aan de hand met mij?"


Volgens het "Common Sense Model of Illness Self-Regulation" van Leventhal uit 1980 zijn

dit een van de eerste vragen die door het hoofd van een cliënt gaan zodra hij zich

geconfronteerd ziet met een negatieve verandering in zijn gezondheidstoestand. Blijft deze

vraag onbeantwoord, kan dit leiden tot misvattingen over zijn eigen gezondheidstoestand en

tot ongeschikte strategieën en verwachtingen met betrekking tot het herstel.


De fysiotherapeut kan met behulp van de neurometabole cascade volgens Giza & Hovda juist

deze vraag beantwoorden. Hij kan ingaan op de gevolgen van de ATP-crisis in de acute fase,

een prognose geven van het natuurlijke beloop binnen 6 weken tot 3 maanden, en inschatten

welke domeinen (mogelijk) extra aandacht nodig hebben binnen en/of buiten het

fysiotherapeutisch domein.


“Return to work”


Wat is nu raadzaam met betrekking tot terugkeer naar werk na een hersenschudding? "Doe

maar rustig aan,"; "Neem voldoende rust en binnen een paar weken gaat het wel vanzelf over"

of "Zo min mogelijk prikkels de komende tijd" zijn enkele adviezen die cliënten, met alle

goede bedoelingen, vaak te horen krijgen. Maar wat hoort en interpreteert de cliënt

uiteindelijk?


Gezien het feit dat onze kernwaarden ons gedrag fundamenteel bepalen, zal het voor de ene

persoon betekenen dat hij/zij zich aan iedere denkbare prikkel onttrekt. Deze persoon gaat

bijvoorbeeld zoveel mogelijk in het donker op bed liggen vanwege vermoeidheid en/of angst

voor overprikkeling.


Voor een andere persoon, die misschien altijd 110% geeft en veel ballen tegelijk in de lucht

houdt, zal het gevolg zijn dat hij/zij een versnelling terugschakelt en in plaats van 40 uur, 36

uur gaat werken. Deze persoon denkt bijvoorbeeld dat hij rustiger aan doet door 36 uur te

werken, maar aan het eind van de dag voelt hij zich alsnog compleet uitgeput en moet thuis

nog klaarstaan voor de kinderen en het verrichten van huishoudelijke taken.


De fysiotherapeut kan hierop inspelen met behulp van de eerder besproken neurometabole

cascade (met name in deel 2 van de acute fase: "spreading depression") en de cliënt uitleggen

dat er waarschijnlijk sprake is van een energietekort ("ATP-crisis"). Het is raadzaam om het

stoplichtsysteem/signaleringsplan (figuur 1) toe te passen en zijn sociale/werkomgeving van

de stand van zaken de komende weken op de hoogte te brengen en te houden.


Het herkennen van een toename van lichaamssignalen (toename van moeheid, hoofdpijn, etc.)

die erop duiden dat iemand in "oranje" komt te staan, en die aangeven dat wanneer je deze

signalen negeert, je in het "rood" komt te staan (waarbij geen strategie meer helpt om terug te

komen in het groen), is een essentieel zelfredzaamheidstool om niet in een vicieuze cirkel van

klachten te blijven hangen.


Figuur 1: Stoplichtsysteem


In beide gevallen spelen de werkgever en de familie een belangrijke rol bij het creëren van

een context waarin de cliënt beter kan herstellen.


In de genoemde gevallen bestaat het risico op vertraagd herstel. De fysiotherapeut kan helpen

om inadequate coping te herkennen, bespreekbaar te maken en de cliënt inzicht te geven in

wat wel en niet helpt, zodat hij/zij hier zelf op kan anticiperen. De therapeut kan bijvoorbeeld

gebruikmaken van motivational interviewing of cognitive functional therapy. Als dit niet lukt,

kan doorverwijzing naar een ergotherapeut of een coach/psycholoog een optie zijn.


In de praktijk werkt een eenvoudige vuistregel: De cliënt is pas weer in staat om naar werk

terug te keren met een werkbelasting van ongeveer 4 uur als een halve dag werken (+/- 4 uur)

met beperkingen mogelijk is. Dit betekent dat iemand 4 uur kan werken met aanpassingen,

bijvoorbeeld minder complex (analytisch) werk, werken/pauzes in een prikkelarmere

omgeving (minder geluiden, prikkels, collega’s), werk zonder deadlines (om druk te

verminderen), en werken met kleine pauzes tussendoor waarbij de cliënt rust ervaart.


In een optimaal geval belast de cliënt rond de subsymptoomdrempel ("Sub-Symptom-

Threshold"). Dit betekent dat de symptomen maximaal 2 punten (op een schaal van 0-10)

mogen toenemen. De cliënt mag dus een minimale toename van klachten ervaren

(bijvoorbeeld een NRS-hoofdpijn van 1 naar maximaal 3). Deze toename van symptomen

moet na 1 uur weer afnemen. Lukt het om 1 week binnen de subsymptoomdrempel te werken,

dan kan de duur en/of de aard van de belasting de week daarop worden aangepast. Het

principe van de subsymptoomdrempel blijft echter bestaan gedurende de progressieve

opbouw.


Het doel hiervan is dat:


  • de symptomen niet verergeren, waardoor het proces stabiel en hanteerbaar gehouden wordt.

  • het helpt het activiteitenniveau gradueel op te bouwen en de kans op terugval te minimaliseren.

  • het brein/het lichaam zich beter aanpast aan de sterker wordende prikkels zonder overbelasting.

  • het kan helpen vertrouwen in eigen vermogen te krijgen om activiteiten zonder angst of uitlokken van klachten uit te voeren.

  • er een positieve mindset wordt gecreëerd op een veilige manier.


Als de cliënt in staat is om 4 uur te werken (met bovenstaande beperkingen) zonder dat de

symptomen significant toenemen, dan kan hij/zij dit werk doen. Het wordt aanbevolen om in

eerste instantie een "bufferdag"; (rustdag) tussen de werkdagen te plannen. Een logische

vervolgstap is dan om de week erna de bufferdagen weg te laten. Vanuit daar kan gezamenlijk

worden gekeken welke beperkingen op het werk afgebouwd kunnen worden, zodat de cliënt

uiteindelijk weer volledig terugkeert naar zijn/haar normale werkzaamheden. Het wordt

aanbevolen om elke week te evalueren of het zinvol is om verder op te bouwen of juist af te

bouwen wanneer het werk tot een significante toename van klachten leidt.


Aerobe training


Als uit de BCTT3 blijkt dat een verhoogde hartslag tijdens fysieke inspanning voor

herkenbare klachten zorgt (zoals hoofdpijn, misselijkheid, wazig zien, etc.) die na het trauma

zijn ontstaan, kan de cliënt een specifiek aeroob wandelprotocol krijgen. Hierbij wordt om de

2 weken de test opnieuw afgenomen om de subsymptoomdrempel opnieuw te bepalen en te

kijken of de cliënt een hogere inspanningstolerantie ontwikkelt.


Vestibulo-oculomotore training


Na het afnemen van de VOMS4 wordt gekeken of er sprake is van een verstoring van dit

systeem. Onderzoek toont aan dat 6 weken tot 3 maanden vestibulaire revalidatietraining (met

of zonder supervisie) kan leiden tot een klinisch relevante afname van duizeligheid,

misselijkheid, hoofdpijn, wazig zien en nekpijn. Secundair kan dit ertoe leiden dat

bijvoorbeeld autorijden, huishoudelijke taken en sporten als minder problematisch worden

ervaren. Deze oefeningen worden ook wel habituatieoefeningen genoemd. Een voorbeeld

hiervan is het in het Nederlands vertaalde boekje van Yardley van de Ménière Society, dat

gratis te downloaden is op www.stichtinghoormij.nl .


Er zijn onderzoeken die laten zien dat het stoppen met deze oefeningen echter weer zal leiden

tot een toename van symptomen. Daarom wordt aanbevolen de habituatieoefeningen

regelmatig thuis te blijven doen.


Manuele therapie in enge en ruime zin


Na het fysiotherapeutisch/manueeltherapeutisch onderzoek kan overwogen worden om

gedurende enkele weken, twee keer per week, de gevonden artrogene en myofasciale

behandelbare grootheden aan te pakken. Daarbij kan de cliënt tools aangereikt krijgen om

deze direct of indirect zelf gunstig te beïnvloeden, zoals self-release technieken,

ademhalingstechnieken en training van de diepe nekflexoren en extensoren.


Structuren die betrokken kunnen zijn als bron van nociceptie zijn bijvoorbeeld de rectus

capitis, de splenius capitis, de sternocleidomastoideus, de masseter spieren, etc. (myofasciale

structuren in het cervicale, craniocervicale, (cranio)mandibulaire en temporale gebied).

Artrogene beperkingen in de (hoog)cervicale, craniocervicale en temporomandibulaire

gewrichten kunnen een belangrijk deel uitmaken van de behandeling van duizeligheid,

nekpijn en hoofdpijnklachten (inclusief orofaciale klachten).


De overweging om dit te doen ligt in de theorie dat bovenste cervicale afferenten in staat zijn

om (onwenselijke) activiteit in het vestibulaire systeem op te roepen. Hetzelfde geldt voor

cervicogene duizeligheid en hoofdpijn. Het is bekend dat afferenten van de C2- en C3-dorsale

wortelganglia eindigen op dezelfde dorsale tweede-ordehoornneuronen als veel nociceptieve

afferenten die voortkomen uit de trigeminussensorische kern (trigeminocervicale nucleus),

vooral die in de subnucleus caudalis van het descenderende kanaal van de trigeminuszenuw.

Bogduk heeft deze continue kolom van cellen de "trigemino-cervicale kern" genoemd, terwijl

Göbel het de "medullaire dorsale hoorn" heeft genoemd. Dit kritieke convergentiefenomeen

biedt een mechanisme voor “referred pain” van de bovenste cervicale structuren (van C0 tot

ten minste C3) naar het bovenste deel van de schedel en het voorhoofd, waarbij hoofdpijn

wordt ervaren.


Terugblik op de casus uit de inleiding: Hoe had de zorg van mevrouw M. eruit moeten zien?


Idealiter had mevrouw binnen 10 dagen gezien moeten worden door een zorgprofessional

(huisarts of fysiotherapeut) met kennis over hersenschuddingen. Mevrouw had dan de juiste

diagnose kunnen krijgen en geïnformeerd kunnen worden over de hersenschudding (middels

de neurometabole cascade van Giza & Hofda), zodat ze begreep wat haar klachten

veroorzaakte en hoelang het herstel zou duren. Daarnaast had mevrouw geïnformeerd moeten

worden over de "sub-symptom-threshold" en het "stoplichtsysteem" voor het hervatten van fysieke en cognitieve taken. Voor het hervatten van werk had het "return to work protocol"

besproken moeten worden met de werkgever. Daarnaast had de BCTT afgenomen moeten

worden, zodat mevrouw in de vroege fase had kunnen starten met aerobe training. Als

aanvullende behandeling had manuele therapie toegepast kunnen worden. Wanneer deze

informatie en adviezen in de vroege fase zouden zijn gegeven en adequaat waren opgevolgd,

had mevrouw hoogstwaarschijnlijk bij de groep cliënten gehoord die binnen 6 weken volledig

hersteld zijn van de hersenschudding. Dit had langdurige klachten en hoge zorgkosten kunnen

voorkomen.


Slotsom


Specifieke lichaamstraining, vestibulo-oculomotore revalidatie, manuele therapie in enge en

ruime zin, coaching, en cliënteneducatie met specifieke kennis over onder andere pijn

(biopsychosociaal) en neurofysiologische aspecten tijdens en na een langdurige

hersenschudding (LTHL), behoren tot de mogelijkheden van fysiotherapeutische interventies.


In een optimaal geval zou de therapeut, met zijn kennis, contact kunnen opnemen met andere

disciplines, waaronder huisartsen, om dit onderwerp en de nieuwste inzichten onder de

aandacht te brengen. Dit kan helpen om misleidende informatie te verminderen, waardoor

mismanagement en vertraagd herstel voorkomen kunnen worden.


Er zijn onderzoeken die suggereren dat het vroegtijdig testen en trainen van de aerobe

capaciteiten binnen 10 dagen na het trauma het aantal sessies binnen de fysiotherapie kan

verminderen en sneller resultaat kan opleveren voor de cliënt.


Deze kennis is echter nog schaars. Een doel moet zijn om verwijzers hiervan op de hoogte te

brengen, zodat zij een adequaat verwijsbeleid kunnen toepassen en al kunnen screenen op

herstelbelemmerende factoren, om zo een vertraagd herstel zoveel mogelijk te voorkomen.


Matched care in plaats van stepped care is de juiste benadering, vooral in de acute fase!


Cursussen


Heeft u interesse om cliënten met een hersenschudding beter te kunnen helpen? Op dit

moment is de cursus Hersenschudding ingediend en wachten wij (de schrijvers van deze blog)

op goedkeuring voor accreditatie. Wij verwachten dat we begin 2025 de eerste cursus

Hersenschudding aan fysiotherapeuten kunnen geven. In deze tweedaagse cursus leren wij u

hoe u iemand met een hersenschudding het beste kunt behandelen. De cursus is praktisch

ingericht, met concrete handvatten om deze (complexe) groep cliënten zo goed mogelijk te

behandelen. Wilt u meer informatie over deze cursus en/of op de hoogte gehouden worden

van de ontwikkelingen en data? Stuur dan een mail naar "concussioncourse@hotmail.com".

De eerste 20 geïnteresseerden krijgen 10% korting op de cursus. Of kijk op onze site:

fysiotherapeuten/ waar u zich ook kunt aanmelden.


Ook andere paramedici kunnen zich aanmelden. Op dit moment hebben wij al een geaccrediteerde

cursus hersenschudding lopen voor huisartsen: Cursus hersenschuddingen en PCS voor huisartsen -


Geschreven door:

-Dhr, M., Melvin, Pitz, Master Manueeltherapeut, cred. McKenzie therapeut, Funqtio Venlo, Venlo, Melvin@funqtio.nl


-Dhr, L.H.G., Lukas, Vorstermans, Master Musculoskeletaal therapeut, Funqtio Venlo, Venlo, Lukas@funqtio.nl, www.hersenschuddingbehandeling.nl


Referenties

E. Jagersma (2024). Federatie Medisch Specialisten. Aanhoudende klachten na Licht Traumatisch

Hoofd/Hersenletsel.


Silverberg, N. D., Iverson, G. L., Group, A. B. I. S. I., Cogan, A., Dams-O-Connor, K., Delmonico, R., ... &

Zemek, R. (2023). The American Congress of rehabilitation medicine diagnostic criteria for mild

traumatic brain injury. Archives of physical medicine and rehabilitation, 104(8), 1343-1355.


McCrory, P., Meeuwisse, W., Dvorak, J., Aubry, M., Bailes, J., Broglio, S., ... & Vos, P. E. (2017).

Consensus statement on concussion in sport—the 5th international conference on concussion in

sport held in Berlin, October 2016. British journal of sports medicine, 51(11), 838-847.


Patricios, J. S., Schneider, K. J., Dvorak, J., Ahmed, O. H., Blauwet, C., Cantu, R. C., ... & Meeuwisse, W.

(2023). Consensus statement on concussion in sport: the 6th International Conference on Concussion

in Sport–Amsterdam, October 2022. British Journal of Sports Medicine, 57(11), 695-711


Shaito A, Hasan H, Habashy KJ, et al. Western diet aggravates neuronal insult in posttraumatic brain

injury: Proposed pathways for interplay. EBioMedicine. 2020;57:102829. doi:10.1016/j.ebiom.2020.

102829 PMID: 32574954


Can diet prevent effects of tbi ? Mychasiuk et al. Front. Behav. Neurosci. 9:17. 2015

McConeghy KW, Hatton J, Hughes L, Cook AM A review of neuroprotection pharmacology and

therapies in patients with acute traumatic brain injury. CNS Drugs. 2012 Jul 1;26(7):613-36


Abdel-Haq et la. Microbiome-microglia connections via the gut-brain axis. J Exp Med. 2019;216(1):41-

59


Sundman, et al. The bidirectional gut-brain-microbiota axis as a potential nexus between traumatic

brain injury, inflammation, and disease. Brain Behav. Immun. 66, 31–44 (2017)


Bansal V, Costantini T, Kroll L, et al. Traumatic brain injury and intestinal dysfunction: uncovering the

neuro-enteric axis. J Neurotrauma. 2009;26(8):1353-1359. doi:10.1089/neu.2008.0858


Deborah L. Snell et al. What is wrong with me? seeking a coherent understanding of recovery after

mild traumatic brain injury 2017 Sep;39(19):1968-1975. doi: 10.1080/09638288.2016.1213895


Leventhal et al. The Common-Sense Model of Self-Regulation (CSM): a dynamic framework for

understanding illness self-management Published: 11 August 2016


Aljabri et al. The Efficacy of Vestibular Rehabilitation Therapy for Mild Traumatic Brain Injury: A

Systematic Review and Meta-analysis Journal of Head Trauma Rehabilitation 39(2):p E59-E69, March-

April 2024. | DOI: 10.1097/HTR.0000000000000882


Yun-Hee Sung et al. Upper cervical spine dysfunction and dizziness J Exerc Rehabil. 2020 Oct; 16(5):

385–391 Published online 2020 Oct 27. doi: 10.12965/jer.2040612.306


Bogduk N. Mechanisms and pain patterns of the upper cervical spine. In Vernon H, Editor The cranio-

cervical syndrome: mechanisms, assessment and treatment. Oxford, UK: Butterworth Heinemann;

2003. p 110–16.


Gobel S, Hockfield S, Ruda MA. Anatomical similarities between medullary and spinal dorsal horns. In

Kawamura Y, Dubner R, Editors Orofacial sensory and motor functions. Tokyo: Quintessence; 1981. p

211–23.


Leddy et al. Early targeted heart rate aerobic exercise versus placebo stretching for sport-related

concussion in adolescents: a randomised controlled trial Randomized Controlled Trial Lancet Child

Adolesc Health . 2021 Nov;5(11):792-799.  doi: 10.1016/S2352-4642(21)00267-4. Epub 2021 Oct 1.

371 weergaven0 opmerkingen

Recente blogposts

Alles weergeven

Comments


bottom of page