Introductie aan de hand van een praktijkvoorbeeld
Op woensdag 16 augustus 2023 krijgt de 36-jarige mevrouw M. een kop-staartbotsing, wat
haar hele leven op de kop zet. Mevrouw M. is moeder van twee kinderen (4 en 6 jaar oud),
heeft een baan als accountant (28 uur per week) en is verder algemeen gezond. Ze is niet
buiten bewustzijn geweest en had ook geen posttraumatische amnesie (PTA). Direct na het
ongeval ervaart ze hoofdpijn en misselijkheid. Voor de zekerheid wordt mevrouw M.
meegenomen naar het ziekenhuis, waar een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom wordt
gemaakt. Hierop zijn geen bijzonderheden te zien.
De volgende dag gaat mevrouw M. naar de huisarts, die de diagnose whiplash (WAD) stelt en
adviseert het een aantal weken rustig aan te doen. Als de klachten niet overgaan, moet ze naar
de fysiotherapeut. Mevrouw blijft een week thuis en gaat daarna weer aan het werk. Drie
weken later ervaart ze nog steeds nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid en heeft moeite met
concentreren. Ze besluit het advies van de huisarts op te volgen en zoekt een manueel
therapeut in de buurt. De manueel therapeut start een behandeling bestaande uit mobilisaties,
massages en oefeningen, met een frequentie van één à twee keer per week.
Zes weken later zijn de klachten niet verminderd. Mevrouw M. ervaart dat ze steeds minder
goed prikkels zoals licht en geluid kan verwerken. Ze gaat terug naar de huisarts en krijgt een
verwijzing naar de neuroloog. De neuroloog besluit een MRI van het hoofd te maken, waarop
ook geen bijzonderheden te zien zijn.
Inmiddels is het precies een jaar later. De klachten zijn nog steeds aanwezig en er zijn mentale
klachten bijgekomen. Mevrouw M. heeft inmiddels twee andere fysiotherapeuten, een
osteopaat en een chiropractor gezien. Op dit moment zit ze in de ziektewet en volgt ze een
traject bij de psycholoog.
Hoe is de zorg in Nederland op het moment georganiseerd voor deze cliëntengroep?
Dit is een triest praktijkvoorbeeld van hoe de zorg in Nederland rondom een hersenschudding
er momenteel uitziet. Zoals beschreven in de recente richtlijn "Aanhoudende klachten na
Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel (2024)" van de FMS, bestaat er op dit moment geen
consensus over de manier waarop de behandeling van deze cliënten moet worden
georganiseerd. In de huidige praktijk leidt dit tot fragmentatie van de zorg, hoge
zorgconsumptie en ontoereikende zorg. Wij zijn van mening dat zorgprofessionals
onvoldoende expertise hebben op dit gebied. Dit klachtenbeeld wordt vaak niet herkend door
zorgprofessionals, waardoor de cliënt wordt blootgesteld aan inadequate adviezen en
behandelingen. De cliënt blijft zorg consumeren en wordt onder de streep niet geholpen;
sterker nog, hij wordt vaak uiteindelijk onttrokken aan de maatschappij (ziektewet, stoppen
met sport, beperkte sociale activiteiten) en krijgt secundaire klachten (mentale problematiek).
Terminologie
De complexiteit van dit probleem komt ook naar voren wanneer we kijken naar de
terminologie die wordt gebruikt om het probleem "concussion" aan te duiden. Zowel
nationaal als internationaal worden binnen de zorg verschillende termen gebruikt. Ook
verschillende zorgprofessionals hanteren diverse termen, er is geen duidelijke consensus.
In de volksmond wordt vaak de term "hersenschudding" gebruikt. Vrij vertaald naar het
Engels betekent dit "concussion" een term die internationaal nog vaak wordt gebruikt. Een
andere internationale term die vaak voorkomt, is "mild Traumatic Brain Injury (mTBI)";.
Specialisten gebruiken de term hersenschudding sinds 2003 niet meer. Ook de term
"commotio cerebri" wordt steeds minder gebruikt (Richtlijn FMS 2024). De huidige term die
nu wordt gehanteerd, is "Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel (LTHL)" (Richtlijn FMS
2024).
Criteria
Om aan de vroegere criteria van een hersenschudding of traumatisch hersenletsel te voldoen,
moest iemand buiten bewustzijn zijn geweest. Echter, uit huidige studies weten we dat meer
dan 90% van de mensen met een hersenschudding niet buiten bewustzijn is geweest. Dit is
een reden waarom veel hersenschuddingen op dit moment nog niet worden herkend en foutief
worden gediagnosticeerd, bijvoorbeeld als een "chronische whiplash (WAD)".
In de nieuwe richtlijn (Richtlijn FMS 2024) wordt Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel
(LTHL) als volgt gedefinieerd: Er is sprake van definitief LTHL bij een Glasgow Coma Scale
(GCS) van 13-15 bij het eerste onderzoek met de volgende diagnostische kenmerken:
Posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur
Posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten
Veranderingen in mentale toestand direct na het ongeval (agitatie, traagheid of verward
gedrag)
Neurologische stoornissen (in coördinatie en oogmotoriek, strekkrampen)
Aangetoonde CT- of MRI afwijkingen
Bewustzijnsverlies is dus niet langer een verplicht diagnostisch kenmerk. Daarnaast definieert
de nieuwe richtlijn ook de term "vermoedelijk licht traumatisch hoofd/hersenletsel". Dit is van
toepassing wanneer er geen diagnostische kenmerken aanwezig zijn, maar wel twee of meer
subjectieve klachten zoals een verandering in mentale toestand, hoofdpijn, misselijkheid,
concentratieproblemen en prikkelbaarheid.
Voorwaarde is dat de klachten die cliënten ervaren binnen 72 uur na het ongeval met een
plausibel ongevalsmechanisme zijn ontstaan, en er geen beïnvloedende factoren zijn die de
beoordeling kunnen hinderen of bijdragen aan de aanwezige klachten.
Wanneer we terugkijken naar de casus uit de inleiding, dan zou mevrouw M. volgens de
criteria gedefinieerd moeten worden als "vermoedelijk licht traumatisch hoofd/hersenletsel".
Er was namelijk sprake van een plausibel traumamechanisme (auto-ongeluk) en er zijn twee
subjectieve symptomen (hoofdpijn en misselijkheid) binnen 72 uur na het trauma nieuw
ontstaan. De huisarts bestempelde mevrouw M. als een whiplash-cliënt en stuurde haar
uiteindelijk door naar een manueel therapeut. De hersenschudding is aanvankelijk niet
herkend door de huisarts, of de huisarts was niet op de hoogte van de nieuwe diagnostische
criteria. Het beleid na trauma-gerelateerde nek- en hoofdpijn (WAD) is anders bij een
hersenschudding. Cliënten met trauma-gerelateerde nek- en hoofdpijn (WAD) herstellen
doorgaans goed met cervicale interventies.
Aanhoudende klachten na een hersenschudding (Post Commotioneel Syndroom, PCS).
Er is geen duidelijke consensus over de terminologie en het tijdspad wanneer er sprake is van
langdurige klachten. De nieuwe richtlijn van de FMS gebruikt de term "aanhoudende klachten
na licht traumatisch hoofd/hersenletsel" en spreekt hiervan wanneer de klachten 3 maanden of
langer aanhouden.
De Consensus Statement on Concussion in Sport, Amsterdam (2023), spreekt van
aanhoudende symptomen wanneer de klachten langer dan 4 weken aanhouden. In de
internationale literatuur wordt nog vaak de term "Post Concussion Syndrome (PCS)" gebruikt.
Echter, er is een streven om de term "syndroom" te vermijden, waardoor je nu steeds vaker de
term "Persisting Concussion Symptoms" tegenkomt.
Afhankelijk van de bron spreken we na 4 of 12 weken bij mevrouw M. over aanhoudende
klachten na licht traumatisch hoofd/hersenletsel of "Persisting Concussion Symptoms (PCS)".
Bij deze aanhoudende klachten is vaak een interdisciplinair traject geïndiceerd.
Mevrouw M. heeft deze interdisciplinaire zorg nooit ontvangen. Ongeveer 4 weken na het
trauma is zij gestart bij de manueel therapeut voor een traject van 6 weken. Daarna is ze door
de huisarts naar de neuroloog gestuurd.
Welke klinische implicaties heeft de cliënt met concussion voor de fysiotherapeut?
Deze cliënt met concussion heeft onder andere fysiotherapeutische hulp nodig van een
therapeut met specifieke kennis op het gebied van LTHL. Dit betekent dat de therapeut
gerichte kennis nodig heeft om een adequate screening, onderzoek en behandeling uit te
kunnen voeren. De behandeling zal in de meeste gevallen meer zijn dan beschreven in de
bovenstaande casus, waarin alleen symptoombestrijding of algemene oefentherapie is
toegepast.
Met name de cliëntengroep met persisterende klachten (beter bekend als PCS) herstelt niet
meer door monodisciplinaire fysiotherapeutische interventies (alleen hands-on
behandelingen/alleen oefenen), maar heeft een breder spectrum aan hulpverlening nodig.
Bij cliënten met WAD zien we nog wel eens dat deze goed herstellen door monodisciplinaire
fysiotherapeutische interventies (manuele therapie) of door chiropractie of atlastherapie.
Echter, bij mevrouw M. uit de casus was duidelijk sprake van LTHL en uiteindelijk
aanhoudende LTHL (PCS). Monodisciplinaire interventies zijn hierbij vaak onvoldoende om
tot herstel te komen. Dit zien we ook terug bij mevrouw M.
De fysiotherapeut die mevrouw M. in het begin heeft gezien, zou kennis moeten hebben van
de neurofysiologie van een hersenschudding, ook wel de neurometabole cascade van Giza &
Hofda. Hierbij krijgt de cliënt in één of twee educatiesessies uitleg over LTHL. Dit is bedoeld
om de cliënt meer inzicht te geven op de vraag: “wat heb ik en wat gebeurt er in mijn lijf dat
mijn klachten verklaard?”.
Een ander aspect is de theorie over dysregulatie van het autonome zenuwstelsel
(“Dysautonomie”), waarbij herkenbare klachten ontstaan afhankelijk van de toename van de
hartslag tijdens inspanning. Onvoldoende kennis hierover zou zelfs tot een toename van
klachten kunnen leiden tijdens actieve oefentherapie (zowel duurinspanning als
intervalinspanning).
Als derde heeft de fysiotherapeut specifieke kennis nodig op het vestibulo-oculomotore
gebied. Ontbreekt deze kennis en worden klachten op dit gebied inadequaat of niet behandeld,
dan kunnen bijvoorbeeld nek- en hoofdpijnklachten blijven bestaan vanwege een dysfunctie
van het vestibulo-oculomotore systeem. Het visuele systeem heeft nauwe neuro-anatomische
relaties met de nek en het vestibulum (bijv. fixatie-disparatieproblematiek, problemen bij
visuele accommodatie, klachten bij saccades en tijdens de vestibulo-oculomotore reflex).
Ook moet het domein voeding niet over het hoofd worden gezien. Er zijn aanwijzingen dat
voeding bij LTHL, met name in de acute fase, het herstelproces kan beïnvloeden. LTHL kan
gepaard gaan met maag-/darmklachten en vermoeidheid, wat kan zorgen voor
concentratiestoornissen en vergeetachtigheid. Het optimaliseren van voeding kan leiden tot
een beter herstel, vooral in de acute fase. De evidentie hierover is vaak van lage kwaliteit en is
bij dieren uitgevoerd met een mild Traumatic Brain Injury (mTBI). In de toekomst moet er
meer onderzoek worden gedaan naar de invloed van het voedingspatroon in de acute fase na
een LTHL.
Dit neemt niet weg dat de nek of het hoofd-halsgebied inclusief kaak geen aandacht nodig
heeft. “Elke hersenschudding is een whiplash, maar niet iedere whiplash is een
hersenschudding.” Terwijl een whiplash rond 4,5 g krachten nodig heeft om tot stand te
komen, heeft een hersenschudding minimaal rond de 60 g nodig. Er is voldoende literatuur
over nekklachten na trauma bekend, en de manueeltherapeut kan hier een belangrijke rol in
spelen met specifieke interventies die complementair zijn aan de rest van de multidisciplinaire
interventie die binnen de juiste context op het juiste moment plaatsvinden. Dit zou ook
passend zijn geweest voor mevrouw M. uit de casus. Nekbehandeling was logisch en passend
geweest, maar niet als ‘’standalone behandeling’’. Als monodisciplinaire interventie heeft het
niet geholpen. Wanneer dit in de beginfase was gecombineerd met de juiste informatie en
specifieke adviezen met betrekking tot de opbouw van fysieke, cognitieve en
werkgerelateerde activiteiten (zie verder in het blog), had het herstel mogelijk wel ingezet.
kan vervullen, is het psychosociale domein. Mensen met een hersenschudding hebben niet
zelden last van angst, depressie en mogelijk onderliggende posttraumatische stressstoornis
(PTSS). De fysiotherapeut dient deze prognostische factoren in kaart te brengen en zijn
competentiegebied te bewaken. Dit wil zeggen: mensen met significante mentale en
emotionele problematiek dienen adequate zorg te ontvangen binnen de geestelijke
gezondheidszorg (GGZ).
Is er sprake van inadequate coping, dan dient de fysiotherapeut dit gesprek aan te gaan en de
cliënt mee te nemen in de kennis die er is over de gevolgen van endurance coping of
avoidance coping en de invloed op herstel bij LTHL. Goede communicatieve vaardigheden,
het identificeren van de copingstijl en samen met de cliënt het verband kunnen leggen met het
persoonlijke leerproces zijn hierbij van groot voordeel.
Volgens de richtlijn van de Federatie Medische Specialisten (FMS, 2024) is ook het
onderwerp slaap van belang. Slaap moet in de oriënterende fase in kaart worden gebracht, niet
alleen omdat slaap als gevolg van het trauma verstoord kan zijn, maar ook omdat mensen
pretrauma mogelijk een slaapgedrag hebben gehandhaafd dat nu niet ten goede komt.
Sommigen negeren de vermoeidheid totaal, anderen slapen 10-12 uur, en weer anderen zijn
niet meer in staat een goede slaapduur en -kwaliteit te bereiken, wat kan zorgen voor het in
stand houden van vermoeidheidsklachten en de gevolgen daarvan op de klachten en het
functioneren in ADL.
Het psychologische domein is onvoldoende in kaart gebracht bij mevrouw M. uit de casus.
Mogelijk was er sprake van PTSS door het ongeval of inadequaat slaapgedrag (insomnia), wat
mede verantwoordelijk was voor het niet herstellen. Of hanteerde mevrouw een inadequate
‘endurance coping-strategie’ en heeft ze alles (werk-, huishoudelijke, sociale activiteiten) te
snel opgepakt, ondanks de klachten. Deze domeinen zijn in de casus niet meegenomen, terwijl
ze enorm van belang zijn om in kaart te brengen en, wanneer aanwezig, mee te nemen in je
behandelplan.
Welke rol heeft de fysiotherapeut in de oriënterende fase ?
De moderne biopsychosociaal opgeleide fysiotherapeut is in staat om dus ook tenminste
biopsychosociaal te screenen. Dat wil zeggen dat zowel fysieke als niet-fysieke klachten
voortkomend uit het ongeluk in kaart worden gebracht door middel van een uitgebreide
anamnese, het afnemen van relevante vragenlijsten (bijv. RPCSQ 1 en de HADS 2), een
lichamelijk onderzoek (nek, hals, kaak, bovenrug), en het afnemen van tests (bijv. de BCTT 3
en de VOMS 4). Specialistische manueeltherapeutische kennis en vaardigheden kunnen
hierbij voordelig zijn.
Zoals eerder beschreven is coping van cruciaal belang: “Hoe gaat de cliënt met de klacht
om?” Hiervoor kan klinimetrie, zoals de Pain Coping Inventory, worden ingezet. De
vragenlijst die de FMS aanbeveelt voor slaap is onder andere de Insomnia Severity Index en
de Dutch Multifactor Fatigue Scale. Ook de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) kan
gebruikt worden voor het in kaart brengen van de kwaliteit van slaap.
De vraag naar de mogelijke oorzaak van een negatieve mentale status en de daarmee mogelijk
samenhangende slaapstoornis is evenzo van cruciaal belang. Hier komen we in een grijs
gebied binnen ons fysiotherapeutisch domein. Echter, het is van groot belang dat wij als
fysiotherapeuten bij de LTHL-cliënt screenen op mogelijk PTSS. Enkele sleutelvragen
kunnen voldoende zijn om hierop te screenen, of het gebruik van vragenlijsten die gratis ter
beschikking staan. Het is duidelijk dat het niet de bedoeling is hiermee de diagnose PTSS te
stellen!
De fysiotherapeut zou in dit geval de bovengenoemde stappen kunnen doorlopen en na deze
“oriënterende fase” moeten analyseren binnen welke domeinen de cliënt hulp nodig heeft. Het
is vooral van belang om factoren te identificeren die te beïnvloeden zijn in de chronische fase,
drie maanden na een ongeval.
Afhankelijk van het verhaal van de cliënt, de scores op de vragenlijsten, de uitkomsten van de
testen, en de fase van herstel waarin de cliënt zich bevindt, komt de fysiotherapeut als
casemanager in het spel: in een optimaal geval heeft de fysiotherapeut andere disciplines om
zich heen verzameld die samen een multidisciplinair netwerk vormen en vanuit een
gemeenschappelijke basis de cliënt kunnen benaderen. Vanuit de literatuur (zowel nationaal
als internationaal) is een multidisciplinaire behandeling aanbevolen bij mensen met
persisterende klachten voortkomend uit een LTHL. Dit netwerk bevat de disciplines:
ergotherapie, (neuro)psychologie, logopedie (neurocognitieve revalidatie), psychosomatische
fysiotherapie, neuro-optometrie en een voedingsdeskundige die kennis heeft van de
orthomoleculaire geneeswijze.
1 Rivermaed Post Concussion Symtpome Questionaire (RPCSQ)
2 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS
3 Buffalo Concussion Treadmill Test (BCTT)
4 Vestibular Oculomotor Screening (VOMS)
Wat is de rol van de fysiotherapeut in de interventiefase ?
De meerwaarde van de gespecialiseerde fysiotherapeut ligt duidelijk in zijn vaardigheid om te
fungeren als casemanager, en zijn globale en domeinoverstijgend screenend vermogen om
ervoor te zorgen dat de cliënt op de juiste plek terechtkomt.
Educatie
"Wat heb ik? Wat is er aan de hand met mij?"
Volgens het "Common Sense Model of Illness Self-Regulation" van Leventhal uit 1980 zijn
dit een van de eerste vragen die door het hoofd van een cliënt gaan zodra hij zich
geconfronteerd ziet met een negatieve verandering in zijn gezondheidstoestand. Blijft deze
vraag onbeantwoord, kan dit leiden tot misvattingen over zijn eigen gezondheidstoestand en
tot ongeschikte strategieën en verwachtingen met betrekking tot het herstel.
De fysiotherapeut kan met behulp van de neurometabole cascade volgens Giza & Hovda juist
deze vraag beantwoorden. Hij kan ingaan op de gevolgen van de ATP-crisis in de acute fase,
een prognose geven van het natuurlijke beloop binnen 6 weken tot 3 maanden, en inschatten
welke domeinen (mogelijk) extra aandacht nodig hebben binnen en/of buiten het
fysiotherapeutisch domein.
“Return to work”
Wat is nu raadzaam met betrekking tot terugkeer naar werk na een hersenschudding? "Doe
maar rustig aan,"; "Neem voldoende rust en binnen een paar weken gaat het wel vanzelf over"
of "Zo min mogelijk prikkels de komende tijd" zijn enkele adviezen die cliënten, met alle
goede bedoelingen, vaak te horen krijgen. Maar wat hoort en interpreteert de cliënt
uiteindelijk?
Gezien het feit dat onze kernwaarden ons gedrag fundamenteel bepalen, zal het voor de ene
persoon betekenen dat hij/zij zich aan iedere denkbare prikkel onttrekt. Deze persoon gaat
bijvoorbeeld zoveel mogelijk in het donker op bed liggen vanwege vermoeidheid en/of angst
voor overprikkeling.
Voor een andere persoon, die misschien altijd 110% geeft en veel ballen tegelijk in de lucht
houdt, zal het gevolg zijn dat hij/zij een versnelling terugschakelt en in plaats van 40 uur, 36
uur gaat werken. Deze persoon denkt bijvoorbeeld dat hij rustiger aan doet door 36 uur te
werken, maar aan het eind van de dag voelt hij zich alsnog compleet uitgeput en moet thuis
nog klaarstaan voor de kinderen en het verrichten van huishoudelijke taken.
De fysiotherapeut kan hierop inspelen met behulp van de eerder besproken neurometabole
cascade (met name in deel 2 van de acute fase: "spreading depression") en de cliënt uitleggen
dat er waarschijnlijk sprake is van een energietekort ("ATP-crisis"). Het is raadzaam om het
stoplichtsysteem/signaleringsplan (figuur 1) toe te passen en zijn sociale/werkomgeving van
de stand van zaken de komende weken op de hoogte te brengen en te houden.
Het herkennen van een toename van lichaamssignalen (toename van moeheid, hoofdpijn, etc.)
die erop duiden dat iemand in "oranje" komt te staan, en die aangeven dat wanneer je deze
signalen negeert, je in het "rood" komt te staan (waarbij geen strategie meer helpt om terug te
komen in het groen), is een essentieel zelfredzaamheidstool om niet in een vicieuze cirkel van
klachten te blijven hangen.
Figuur 1: Stoplichtsysteem
In beide gevallen spelen de werkgever en de familie een belangrijke rol bij het creëren van
een context waarin de cliënt beter kan herstellen.
In de genoemde gevallen bestaat het risico op vertraagd herstel. De fysiotherapeut kan helpen
om inadequate coping te herkennen, bespreekbaar te maken en de cliënt inzicht te geven in
wat wel en niet helpt, zodat hij/zij hier zelf op kan anticiperen. De therapeut kan bijvoorbeeld
gebruikmaken van motivational interviewing of cognitive functional therapy. Als dit niet lukt,
kan doorverwijzing naar een ergotherapeut of een coach/psycholoog een optie zijn.
In de praktijk werkt een eenvoudige vuistregel: De cliënt is pas weer in staat om naar werk
terug te keren met een werkbelasting van ongeveer 4 uur als een halve dag werken (+/- 4 uur)
met beperkingen mogelijk is. Dit betekent dat iemand 4 uur kan werken met aanpassingen,
bijvoorbeeld minder complex (analytisch) werk, werken/pauzes in een prikkelarmere
omgeving (minder geluiden, prikkels, collega’s), werk zonder deadlines (om druk te
verminderen), en werken met kleine pauzes tussendoor waarbij de cliënt rust ervaart.
In een optimaal geval belast de cliënt rond de subsymptoomdrempel ("Sub-Symptom-
Threshold"). Dit betekent dat de symptomen maximaal 2 punten (op een schaal van 0-10)
mogen toenemen. De cliënt mag dus een minimale toename van klachten ervaren
(bijvoorbeeld een NRS-hoofdpijn van 1 naar maximaal 3). Deze toename van symptomen
moet na 1 uur weer afnemen. Lukt het om 1 week binnen de subsymptoomdrempel te werken,
dan kan de duur en/of de aard van de belasting de week daarop worden aangepast. Het
principe van de subsymptoomdrempel blijft echter bestaan gedurende de progressieve
opbouw.
Het doel hiervan is dat:
de symptomen niet verergeren, waardoor het proces stabiel en hanteerbaar gehouden wordt.
het helpt het activiteitenniveau gradueel op te bouwen en de kans op terugval te minimaliseren.
het brein/het lichaam zich beter aanpast aan de sterker wordende prikkels zonder overbelasting.
het kan helpen vertrouwen in eigen vermogen te krijgen om activiteiten zonder angst of uitlokken van klachten uit te voeren.
er een positieve mindset wordt gecreëerd op een veilige manier.
Als de cliënt in staat is om 4 uur te werken (met bovenstaande beperkingen) zonder dat de
symptomen significant toenemen, dan kan hij/zij dit werk doen. Het wordt aanbevolen om in
eerste instantie een "bufferdag"; (rustdag) tussen de werkdagen te plannen. Een logische
vervolgstap is dan om de week erna de bufferdagen weg te laten. Vanuit daar kan gezamenlijk
worden gekeken welke beperkingen op het werk afgebouwd kunnen worden, zodat de cliënt
uiteindelijk weer volledig terugkeert naar zijn/haar normale werkzaamheden. Het wordt
aanbevolen om elke week te evalueren of het zinvol is om verder op te bouwen of juist af te
bouwen wanneer het werk tot een significante toename van klachten leidt.
Aerobe training
Als uit de BCTT3 blijkt dat een verhoogde hartslag tijdens fysieke inspanning voor
herkenbare klachten zorgt (zoals hoofdpijn, misselijkheid, wazig zien, etc.) die na het trauma
zijn ontstaan, kan de cliënt een specifiek aeroob wandelprotocol krijgen. Hierbij wordt om de
2 weken de test opnieuw afgenomen om de subsymptoomdrempel opnieuw te bepalen en te
kijken of de cliënt een hogere inspanningstolerantie ontwikkelt.
Vestibulo-oculomotore training
Na het afnemen van de VOMS4 wordt gekeken of er sprake is van een verstoring van dit
systeem. Onderzoek toont aan dat 6 weken tot 3 maanden vestibulaire revalidatietraining (met
of zonder supervisie) kan leiden tot een klinisch relevante afname van duizeligheid,
misselijkheid, hoofdpijn, wazig zien en nekpijn. Secundair kan dit ertoe leiden dat
bijvoorbeeld autorijden, huishoudelijke taken en sporten als minder problematisch worden
ervaren. Deze oefeningen worden ook wel habituatieoefeningen genoemd. Een voorbeeld
hiervan is het in het Nederlands vertaalde boekje van Yardley van de Ménière Society, dat
gratis te downloaden is op www.stichtinghoormij.nl .
Er zijn onderzoeken die laten zien dat het stoppen met deze oefeningen echter weer zal leiden
tot een toename van symptomen. Daarom wordt aanbevolen de habituatieoefeningen
regelmatig thuis te blijven doen.
Manuele therapie in enge en ruime zin
Na het fysiotherapeutisch/manueeltherapeutisch onderzoek kan overwogen worden om
gedurende enkele weken, twee keer per week, de gevonden artrogene en myofasciale
behandelbare grootheden aan te pakken. Daarbij kan de cliënt tools aangereikt krijgen om
deze direct of indirect zelf gunstig te beïnvloeden, zoals self-release technieken,
ademhalingstechnieken en training van de diepe nekflexoren en extensoren.
Structuren die betrokken kunnen zijn als bron van nociceptie zijn bijvoorbeeld de rectus
capitis, de splenius capitis, de sternocleidomastoideus, de masseter spieren, etc. (myofasciale
structuren in het cervicale, craniocervicale, (cranio)mandibulaire en temporale gebied).
Artrogene beperkingen in de (hoog)cervicale, craniocervicale en temporomandibulaire
gewrichten kunnen een belangrijk deel uitmaken van de behandeling van duizeligheid,
nekpijn en hoofdpijnklachten (inclusief orofaciale klachten).
De overweging om dit te doen ligt in de theorie dat bovenste cervicale afferenten in staat zijn
om (onwenselijke) activiteit in het vestibulaire systeem op te roepen. Hetzelfde geldt voor
cervicogene duizeligheid en hoofdpijn. Het is bekend dat afferenten van de C2- en C3-dorsale
wortelganglia eindigen op dezelfde dorsale tweede-ordehoornneuronen als veel nociceptieve
afferenten die voortkomen uit de trigeminussensorische kern (trigeminocervicale nucleus),
vooral die in de subnucleus caudalis van het descenderende kanaal van de trigeminuszenuw.
Bogduk heeft deze continue kolom van cellen de "trigemino-cervicale kern" genoemd, terwijl
Göbel het de "medullaire dorsale hoorn" heeft genoemd. Dit kritieke convergentiefenomeen
biedt een mechanisme voor “referred pain” van de bovenste cervicale structuren (van C0 tot
ten minste C3) naar het bovenste deel van de schedel en het voorhoofd, waarbij hoofdpijn
wordt ervaren.
Terugblik op de casus uit de inleiding: Hoe had de zorg van mevrouw M. eruit moeten zien?
Idealiter had mevrouw binnen 10 dagen gezien moeten worden door een zorgprofessional
(huisarts of fysiotherapeut) met kennis over hersenschuddingen. Mevrouw had dan de juiste
diagnose kunnen krijgen en geïnformeerd kunnen worden over de hersenschudding (middels
de neurometabole cascade van Giza & Hofda), zodat ze begreep wat haar klachten
veroorzaakte en hoelang het herstel zou duren. Daarnaast had mevrouw geïnformeerd moeten
worden over de "sub-symptom-threshold" en het "stoplichtsysteem" voor het hervatten van fysieke en cognitieve taken. Voor het hervatten van werk had het "return to work protocol"
besproken moeten worden met de werkgever. Daarnaast had de BCTT afgenomen moeten
worden, zodat mevrouw in de vroege fase had kunnen starten met aerobe training. Als
aanvullende behandeling had manuele therapie toegepast kunnen worden. Wanneer deze
informatie en adviezen in de vroege fase zouden zijn gegeven en adequaat waren opgevolgd,
had mevrouw hoogstwaarschijnlijk bij de groep cliënten gehoord die binnen 6 weken volledig
hersteld zijn van de hersenschudding. Dit had langdurige klachten en hoge zorgkosten kunnen
voorkomen.
Slotsom
Specifieke lichaamstraining, vestibulo-oculomotore revalidatie, manuele therapie in enge en
ruime zin, coaching, en cliënteneducatie met specifieke kennis over onder andere pijn
(biopsychosociaal) en neurofysiologische aspecten tijdens en na een langdurige
hersenschudding (LTHL), behoren tot de mogelijkheden van fysiotherapeutische interventies.
In een optimaal geval zou de therapeut, met zijn kennis, contact kunnen opnemen met andere
disciplines, waaronder huisartsen, om dit onderwerp en de nieuwste inzichten onder de
aandacht te brengen. Dit kan helpen om misleidende informatie te verminderen, waardoor
mismanagement en vertraagd herstel voorkomen kunnen worden.
Er zijn onderzoeken die suggereren dat het vroegtijdig testen en trainen van de aerobe
capaciteiten binnen 10 dagen na het trauma het aantal sessies binnen de fysiotherapie kan
verminderen en sneller resultaat kan opleveren voor de cliënt.
Deze kennis is echter nog schaars. Een doel moet zijn om verwijzers hiervan op de hoogte te
brengen, zodat zij een adequaat verwijsbeleid kunnen toepassen en al kunnen screenen op
herstelbelemmerende factoren, om zo een vertraagd herstel zoveel mogelijk te voorkomen.
Matched care in plaats van stepped care is de juiste benadering, vooral in de acute fase!
Cursussen
Heeft u interesse om cliënten met een hersenschudding beter te kunnen helpen? Op dit
moment is de cursus Hersenschudding ingediend en wachten wij (de schrijvers van deze blog)
op goedkeuring voor accreditatie. Wij verwachten dat we begin 2025 de eerste cursus
Hersenschudding aan fysiotherapeuten kunnen geven. In deze tweedaagse cursus leren wij u
hoe u iemand met een hersenschudding het beste kunt behandelen. De cursus is praktisch
ingericht, met concrete handvatten om deze (complexe) groep cliënten zo goed mogelijk te
behandelen. Wilt u meer informatie over deze cursus en/of op de hoogte gehouden worden
van de ontwikkelingen en data? Stuur dan een mail naar "concussioncourse@hotmail.com".
De eerste 20 geïnteresseerden krijgen 10% korting op de cursus. Of kijk op onze site:
fysiotherapeuten/ waar u zich ook kunt aanmelden.
Ook andere paramedici kunnen zich aanmelden. Op dit moment hebben wij al een geaccrediteerde
cursus hersenschudding lopen voor huisartsen: Cursus hersenschuddingen en PCS voor huisartsen -
Geschreven door:
-Dhr, M., Melvin, Pitz, Master Manueeltherapeut, cred. McKenzie therapeut, Funqtio Venlo, Venlo, Melvin@funqtio.nl
-Dhr, L.H.G., Lukas, Vorstermans, Master Musculoskeletaal therapeut, Funqtio Venlo, Venlo, Lukas@funqtio.nl, www.hersenschuddingbehandeling.nl
Referenties
E. Jagersma (2024). Federatie Medisch Specialisten. Aanhoudende klachten na Licht Traumatisch
Hoofd/Hersenletsel.
Silverberg, N. D., Iverson, G. L., Group, A. B. I. S. I., Cogan, A., Dams-O-Connor, K., Delmonico, R., ... &
Zemek, R. (2023). The American Congress of rehabilitation medicine diagnostic criteria for mild
traumatic brain injury. Archives of physical medicine and rehabilitation, 104(8), 1343-1355.
McCrory, P., Meeuwisse, W., Dvorak, J., Aubry, M., Bailes, J., Broglio, S., ... & Vos, P. E. (2017).
Consensus statement on concussion in sport—the 5th international conference on concussion in
sport held in Berlin, October 2016. British journal of sports medicine, 51(11), 838-847.
Patricios, J. S., Schneider, K. J., Dvorak, J., Ahmed, O. H., Blauwet, C., Cantu, R. C., ... & Meeuwisse, W.
(2023). Consensus statement on concussion in sport: the 6th International Conference on Concussion
in Sport–Amsterdam, October 2022. British Journal of Sports Medicine, 57(11), 695-711
Shaito A, Hasan H, Habashy KJ, et al. Western diet aggravates neuronal insult in posttraumatic brain
injury: Proposed pathways for interplay. EBioMedicine. 2020;57:102829. doi:10.1016/j.ebiom.2020.
102829 PMID: 32574954
Can diet prevent effects of tbi ? Mychasiuk et al. Front. Behav. Neurosci. 9:17. 2015
McConeghy KW, Hatton J, Hughes L, Cook AM A review of neuroprotection pharmacology and
therapies in patients with acute traumatic brain injury. CNS Drugs. 2012 Jul 1;26(7):613-36
Abdel-Haq et la. Microbiome-microglia connections via the gut-brain axis. J Exp Med. 2019;216(1):41-
59
Sundman, et al. The bidirectional gut-brain-microbiota axis as a potential nexus between traumatic
brain injury, inflammation, and disease. Brain Behav. Immun. 66, 31–44 (2017)
Bansal V, Costantini T, Kroll L, et al. Traumatic brain injury and intestinal dysfunction: uncovering the
neuro-enteric axis. J Neurotrauma. 2009;26(8):1353-1359. doi:10.1089/neu.2008.0858
Deborah L. Snell et al. What is wrong with me? seeking a coherent understanding of recovery after
mild traumatic brain injury 2017 Sep;39(19):1968-1975. doi: 10.1080/09638288.2016.1213895
Leventhal et al. The Common-Sense Model of Self-Regulation (CSM): a dynamic framework for
understanding illness self-management Published: 11 August 2016
Aljabri et al. The Efficacy of Vestibular Rehabilitation Therapy for Mild Traumatic Brain Injury: A
Systematic Review and Meta-analysis Journal of Head Trauma Rehabilitation 39(2):p E59-E69, March-
April 2024. | DOI: 10.1097/HTR.0000000000000882
Yun-Hee Sung et al. Upper cervical spine dysfunction and dizziness J Exerc Rehabil. 2020 Oct; 16(5):
385–391 Published online 2020 Oct 27. doi: 10.12965/jer.2040612.306
Bogduk N. Mechanisms and pain patterns of the upper cervical spine. In Vernon H, Editor The cranio-
cervical syndrome: mechanisms, assessment and treatment. Oxford, UK: Butterworth Heinemann;
2003. p 110–16.
Gobel S, Hockfield S, Ruda MA. Anatomical similarities between medullary and spinal dorsal horns. In
Kawamura Y, Dubner R, Editors Orofacial sensory and motor functions. Tokyo: Quintessence; 1981. p
211–23.
Leddy et al. Early targeted heart rate aerobic exercise versus placebo stretching for sport-related
concussion in adolescents: a randomised controlled trial Randomized Controlled Trial Lancet Child
Adolesc Health . 2021 Nov;5(11):792-799. doi: 10.1016/S2352-4642(21)00267-4. Epub 2021 Oct 1.
Comments